廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例（草案征求意見(jiàn)稿）
第一章 總 則 第一條 （立法目的）
為保障全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求，合理利用基本醫(yī)療資源，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》）和相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本條例。
第二條 （適用范圍）
本條例適用于本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的下列單位和人員：
（一）各類用人單位及其在職職工（含非本市戶籍從業(yè)人員，下同）；
（二）在本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或用人單位退休費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱養(yǎng)老待遇）的退休人員；
（三）在本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校全日制就讀的學(xué)生（含非本市戶籍學(xué)生，以下簡(jiǎn)稱在校學(xué)生）；
（四）具有本市戶籍的靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員、學(xué)齡前兒童和不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老待遇的老年居民以及農(nóng)民；
（五）其他法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的。
第三條 （基本原則）
本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌和屬地管理。
第四條 （部門分工）
市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本條例的組織實(shí)施。
市、區(qū)（縣級(jí)市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理和服務(wù)工作。
其他有關(guān)部門和組織在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，協(xié)同實(shí)施本條例。
第五條 （各級(jí)政府責(zé)任）
市、區(qū)（縣級(jí)市）人民政府應(yīng)當(dāng)將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)給予經(jīng)費(fèi)保障和其他必要支持；應(yīng)當(dāng)建立健經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)；應(yīng)當(dāng)建立功能完善、運(yùn)行高效、安全可靠的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。
第六條 （制度框架）
建立資金來(lái)源多渠道、繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)多檔次、滿足各類經(jīng)濟(jì)社會(huì)人群基本醫(yī)療需求的多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)種類分為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。在實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金征集
第七條 （參保規(guī)定）
用人單位及其在職職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；在校學(xué)生應(yīng)當(dāng)參加本市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；其他人員可根據(jù)經(jīng)濟(jì)承受能力選擇參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
第八條 （參保登記）
用人單位和各類學(xué)校應(yīng)當(dāng)分別為其在職職工、退休人員和在校學(xué)生統(tǒng)一辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)登記或者變更手續(xù)；其他人員由個(gè)人按照有關(guān)規(guī)定辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)登記或者變更手續(xù)。
第九條 （繳費(fèi)責(zé)任）
用人單位的在職職工和退休人員應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同分擔(dān)；靈活就業(yè)人員應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)；其他人員應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人和各級(jí)政府共同分擔(dān)。
享受最低生活保障的對(duì)象，持證的重度殘疾人和精神、智力殘疾人，低收入困難家庭人員，社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員以及享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療救助金給予資助。
失業(yè)人員在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。
第十條 （繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）
市人力資源社會(huì)保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和本市居民年齡構(gòu)成、收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡等情況，會(huì)同市財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整確定各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第十一條 （繳費(fèi)義務(wù)）
用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)申報(bào)、按時(shí)足額繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息及滯納金。
用人單位的在職職工和退休人員個(gè)人應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳；在校學(xué)生個(gè)人應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由學(xué)校代收代繳；其他人員應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳納。
第十二條 （保費(fèi)征收）
用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定和征收,及時(shí)繳入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。
用人單位繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照財(cái)稅部門的規(guī)定列支。個(gè)人繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)免征個(gè)人所得稅。
依法繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。
第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十三條 （待遇范圍）
參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，建立個(gè)人醫(yī)療賬戶，并享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇；參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶，只享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇。
參保人員因疾病、意外事故按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用可享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇。
第十四條 （享受待遇條件）
參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的人員，按規(guī)定享受相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位和個(gè)人欠繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，停止享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。但在三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，給予計(jì)算繳費(fèi)年限，并可按規(guī)定給予追溯享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)三個(gè)月補(bǔ)繳的，給予計(jì)算繳費(fèi)年限，不予追溯享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人員同時(shí)重復(fù)參加本市或外地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得重復(fù)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十五條 （退休人員享受待遇條件）
本條例實(shí)施后新參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，在本市累計(jì)繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿十五年的，不再繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，可在本市繼續(xù)參保繳費(fèi)至規(guī)定的年限后，享受退休人員社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
本條例實(shí)施之日前（含當(dāng)日）參保并繳費(fèi)的人員，按原規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 （基金支付范圍）
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付急診搶救、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍與辦法，由市人民政府另行制定。
按規(guī)定劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人醫(yī)療賬戶的資金可用于支付本人或其親屬的醫(yī)藥費(fèi)用，但不得提取現(xiàn)金，不得用于支付非醫(yī)藥用品費(fèi)用。
第十七條（待遇標(biāo)準(zhǔn)）
參保人員就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例共同分擔(dān)。市人力資源社會(huì)保障行政部門根據(jù)參保人員參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的種類、層次和病種及就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等情況，分別設(shè)定相應(yīng)的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年（月）度最高支付限額，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。
第十八條（突發(fā)災(zāi)害醫(yī)療費(fèi)用）
因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)政府給予補(bǔ)助。
第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理
第十九條 （經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立）
根據(jù)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理和事業(yè)發(fā)展需要，經(jīng)市人力資源社會(huì)保障行政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，在本市行政區(qū)域內(nèi)設(shè)立市級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)，由各級(jí)政府給予保障，不得從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。
第二十條 （定點(diǎn)管理制度）
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理制度。
市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格認(rèn)定工作，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法并實(shí)施監(jiān)督管理。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與取得資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，并進(jìn)行日常管理與考核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
市衛(wèi)生部門和食品藥品監(jiān)督管理部門參與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格審核、評(píng)定和監(jiān)督檢查工作。
第二十一條 （定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的義務(wù)）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)。不得拒絕為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)；不得采取減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、要求參保人員自購(gòu)藥品或醫(yī)療用品等違規(guī)方式，克扣參保人員應(yīng)當(dāng)享受的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；為參保病人提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的服務(wù)，須事先征得參保人員或其家屬同意。
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥品監(jiān)督和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定為參保人員提供藥品銷售服務(wù)，不得違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)用藥范圍、品種和數(shù)量的規(guī)定。
第二十二條 （對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理）
市人力資源社會(huì)保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格準(zhǔn)入機(jī)制、退出機(jī)制和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
市人力資源社會(huì)保障行政部門和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和個(gè)人執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況；有權(quán)調(diào)閱有關(guān)病案及收費(fèi)資料。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理和物價(jià)等部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和個(gè)人或其他當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供有關(guān)資料，不得偽造、變?cè)臁⒅e報(bào)、瞞報(bào)或者隱匿。
第二十三條 （定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理措施）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，遵守社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確上傳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)信息。應(yīng)當(dāng)建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備必要的管理機(jī)構(gòu)和人員，其中，三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)內(nèi)設(shè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專責(zé)管理機(jī)構(gòu)，并配備專職人員。
第二十四條 （參保人員就醫(yī)管理）
參保人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，并按醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人員不按照有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十五條 （費(fèi)用結(jié)算）
參保人員按照規(guī)定就醫(yī)或者購(gòu)藥發(fā)生的費(fèi)用，按照市人力資源社會(huì)保障行政部門確定的付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。屬于參保人員支付的醫(yī)、藥費(fèi)用，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。
第二十六條 （異地就醫(yī)）
參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作、外出學(xué)習(xí)或者學(xué)生寒暑假期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報(bào)銷。
市人力資源社會(huì)保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)結(jié)算制度，方便參保人員享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十七條 （用人單位和個(gè)人信息保密）
人力資源社會(huì)保障行政部門和其他有關(guān)行政部門、信息管理部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法對(duì)用人單位和個(gè)人的信息資料保密。
第二十八條 （信息公開(kāi)與查詢）
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按國(guó)家規(guī)定建立用人單位及個(gè)人參保登記、繳費(fèi)及享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況的業(yè)務(wù)檔案；妥善保管登記、申報(bào)的原始憑證和支付結(jié)算的會(huì)計(jì)憑證；加強(qiáng)對(duì)參保人員個(gè)人權(quán)益記錄的管理，保證相關(guān)信息的完整。
用人單位和個(gè)人有權(quán)免費(fèi)向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢、核對(duì)其繳費(fèi)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、自助終端或電話、網(wǎng)絡(luò)等方式提供醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢等相關(guān)服務(wù)。
第二十九條 （信息共享制度）
工商行政管理部門、民政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將用人單位的成立、終止等信息與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共享；公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將個(gè)人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共享；教育部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)將在校學(xué)生入學(xué)、畢業(yè)及其他變動(dòng)信息與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共享。
各相關(guān)部門應(yīng)按市電子政務(wù)信息共享要求，通過(guò)全市統(tǒng)一的信息共享平臺(tái)實(shí)現(xiàn)用人單位和個(gè)人的信息共享，信息化主管部門統(tǒng)籌建設(shè)和管理信息共享平臺(tái)，并為各部門共享信息提供技術(shù)支持。
第五章 基金管理
第三十條 （基金構(gòu)成）
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：
（一）用人單位和個(gè)人繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）各級(jí)政府及醫(yī)療救助金的資助和補(bǔ)貼；
（三）按規(guī)定收取的滯納金；
（四）統(tǒng)籌基金的結(jié)余和利息；
（五）其他合法收入。
第三十一條 （基金管理）
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別建賬核算。
第三十二條 （基金收支平衡）
當(dāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由各級(jí)政府給予補(bǔ)貼。
第三十三條 （基金計(jì)息）
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息按照規(guī)定執(zhí)行，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金免征稅、費(fèi)。
第三十四條 （基金監(jiān)督職責(zé)）
市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政監(jiān)督和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算的審核。
審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收、支、結(jié)余情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第三十五條 （基金監(jiān)督措施）
市人力資源社會(huì)保障行政部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布。
市人力資源社會(huì)保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查的用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。
第六章 法律責(zé)任
第三十六條 （單位和個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金）
用人單位和個(gè)人有下列行為之一的，由人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，同時(shí)處以違法違規(guī)行為涉及金額的二倍以上五倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，可暫停其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
（一）偽造勞動(dòng)關(guān)系或者冒用他人個(gè)人資料參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
（二）冒用、偽造參保人員身份或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
（三）偽造、變?cè)炱睋?jù)或者有關(guān)證明材料，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
（四）將個(gè)人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用，或者通過(guò)有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
（五）變賣使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金所得藥品或醫(yī)用材料的；
（六）以其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。
第三十七條 （用人單位和學(xué)校違法）
用人單位或者學(xué)校有以下行為之一的，由人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期改正；導(dǎo)致職工或者在校學(xué)生不能享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由用人單位或者學(xué)校按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付職工或者在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用；逾期不改正的，由人力資源社會(huì)保障行政部門對(duì)用人單位處涉及金額一倍以上三倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款：
（一）未按照規(guī)定為其在職職工和退休人員、或者在校學(xué)生辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、變更登記或者注銷登記手續(xù)的；
（二）用人單位未按照規(guī)定履行從職工工資中代扣代繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任的，或者學(xué)校未按照規(guī)定履行代收代繳在校學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任的；
（三）用人單位未按照規(guī)定申報(bào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、或者未按時(shí)足額繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的。
第三十八條 （定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期改正，同時(shí)處以涉及金額二倍以上五倍以下的罰款，對(duì)其機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可處以五千元以上五萬(wàn)元以下的罰款，并由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予通報(bào)或者暫停服務(wù)協(xié)議，向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)限期改正仍不合格的，由人力資源社會(huì)保障行政部門給予取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
（一）采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或以欺詐、偽造證明材料等違法手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（二）使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付非參保人員醫(yī)療費(fèi)用的；或者將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用的；
（三）發(fā)生違反診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療行為：將不符合出入院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出入院或轉(zhuǎn)院；分解住院或故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間；不按參保人病情合理檢查、合理治療，合理用藥等；
（四）將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)金支付的；或者將屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個(gè)人支付的；或者其他違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（五）違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。
第三十九條 （定點(diǎn)零售藥店違法）
定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期改正，同時(shí)處以涉及金額二倍以上五倍以下的罰款，對(duì)其機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可處以五千元以上五萬(wàn)元以下的罰款，有執(zhí)業(yè)資格的，由相關(guān)部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格，并由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予通報(bào)或者暫停服務(wù)協(xié)議，向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)限期改正仍不合格的，由人力資源社會(huì)保障行政部門給予取消定點(diǎn)零售藥店資格，并由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
（一）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（二）使用參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或套取現(xiàn)金的；
（三）將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用的；
（四）違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，或者不按外配處方的藥品、劑量配藥，或串換藥品的；
（五）違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。
第四十條 （經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法）
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
（一）未履行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的；
（二）不按規(guī)定審核用人單位和個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)金額的；或者減免用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；
（三）克扣或者拒不按時(shí)支付社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；或者擅自放寬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)審批權(quán)限、增加醫(yī)療費(fèi)用支付和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，造成基金浪費(fèi)或損失的；
（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；
（五）違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
（六）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；
（七）其他違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。
以上行為造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失或者用人單位、個(gè)人損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
第四十一條 （行政部門法律責(zé)任）
人力資源社會(huì)保障行政部門及其工作人員不履行本條例規(guī)定的監(jiān)督檢查職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，對(duì)其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
其他有關(guān)部門及其工作人員不履行本條例規(guī)定的相應(yīng)職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、失職瀆職的，對(duì)其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第七章 附 則
第四十二條 （繳費(fèi)年限認(rèn)定）
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限是指參保人員實(shí)際繳納本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。
第四十三條 （配套辦法）
市人民政府根據(jù)本條例制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法。人力資源社會(huì)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法制定相關(guān)配套政策。
第四十四條 （施行時(shí)間）
本條例自 年 月 日起施行。
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